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                                                            1. 名  称 泗阳县城乡居民基本医疗保险知识问答
                                                              索 引 号 01432281X/2018-00535 体裁分类 其他
                                                              组配分类 政府文件 > 政策解读 主题分类 卫生
                                                              发布机构 泗阳县人民政府 公开日期 2018-07-19
                                                              文  号 关 键 字
                                                              内容概述
                                                              扫描二维码收藏本页面链接
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                                                              泗阳县城乡居民基本医疗保险知识问答

                                                              一、哪些人可以参加我县城乡居民医保?

                                                              全县范围内未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民、居住在我县且未参加其它基本医疗保险的外地城乡居民,可参加我县城乡居民医保。

                                                              二、2018年我县城乡居民医保缴费标准是多少?

                                                              2018年我县城乡居民医保的个人缴费标准为180元,财政补助每人500元,其中经县民政局核定的2018年度医疗救助对象,即城乡特困供养人员、最低生活保障对象、享受政府基本生活保障的孤儿、临时救助对象中的大病重病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、县总工会核定的特困职工、建档立卡低收入户中部分人群(60岁以上老人、未成年人、重度残疾人、重病患者),个人不需缴费,其个人参保费用由县财政全额代缴。

                                                              三、城乡居民如何办理参保缴费?

                                                              初次参保居民到户籍所在地(外市居民为居住地)乡镇(街道)人社所、村(居)委会办理参保缴费,其中大中专院校全日制在校学生以学校为单位办理参保缴费。续保居民可通过银行柜面、网银、微信等渠道缴费。

                                                              四、城乡居民医保参保缴费时间是如何规定的?

                                                              一般居民在每年第四季度办理参保缴费手续,可享受下一自然年度的城乡居民医保待遇;大中专院校全日制在校学生在每年9月底前由学校办理当年入学学生的参保缴费手续,按学年度享受待遇(入学年度9月1日-次年8月31日);新生儿在出生之日起3个月内办理参保缴费手续,自出生之日起享受城乡居民医保待遇;暂未实现就业的退役士兵、应届大中专毕业生当年可办理参保缴费手续,自办理参保手续次月起享受城乡居民医保待遇。

                                                              五、过了规定期限还能参保缴费吗?

                                                              未在规定时间内参保缴费的,按照全额标准补缴(不享受财政补助)。前一年度正常参保缴费的,从补缴次月享受城乡居民医保待遇;补缴前一年度未正常参保缴费的,从办理缴费当月算起,第四月起享受城乡居民医保待遇。

                                                              六、重复缴费如何处理?

                                                              城乡居民在参保年度开始前发生出国定居、参加职工医保、死亡及重复缴费等情形的,可以向医保经办机构申请退还已缴纳的医保费。在参保年度开始后发生上述情形的,其缴纳的医保费不予退还。

                                                              七、外地户籍居民参保缴费是如何规定的?

                                                              未参加其它基本医疗保险的外地户籍居民可参加我市城乡居民医保,按年度筹资标准(含个人缴费和财政补助)缴费,其中取得我市居住证的外地居民,按照个人缴费标准缴费。

                                                              八、什么是社会保障卡?

                                                              社会保障卡是由人力资源和社会保障部门发行的,用于人力资源和社会保障各项业务领域的集成电路(IC)卡。持卡人可以凭卡就医进行医疗保险费用实时结算,还可以凭卡的金融功能领取社会保险待遇。参保人员应妥善保管好自己的社会保障卡,如遗失应及时补办。

                                                              九、没有领到社保卡发生住院怎么办?

                                                              办理基本信息采集后,在申请制卡、补卡、换卡后,尚未领卡期间,如申请人急需用卡,可办理临时卡,符合办理条件的现场发放。在领取新卡或有效期满后须交回临时卡。临时卡有效期为90天,临时卡不具备金融功能。临时卡丢失或卡失效的,其挂失、解挂业务在人社机构办理。

                                                              十、城乡居民医保待遇如何享受?

                                                              城乡居民本人持社会保障卡在定点医疗机构发生的符合医保规定的门诊费用、住院费用、生育费用等,通过医保联网管理系统直接结算。城乡居民医保待遇设有起付线和报销限额,起付线以下以及超过报销限额的费用,城乡居民医保基金不予支付。

                                                              十一、门诊慢性(特殊)病待遇如何办理?

                                                              患有冠心病、慢性支气管炎合并肺气肿、糖尿病、结核病、高血压病Ⅲ期、脑中卒后遗症、肺心病、重性精神病、慢性乙肝合并肝硬化(失代偿期)、肾病综合征、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排斥治疗、白血病、血友病等疾病的参保人员,携带二级以上医院检查报告单、住院病历等病史资料,选择泗阳县人民医院、泗阳县中医院、泗阳仁慈医院、泗阳康达医院其中一家医疗机构,经个人申请、专家鉴定等程序,符合鉴定标准的可享受门诊慢性(特殊)病待遇,在定点医疗机构刷卡结算的对应用药(诊疗项目)按比例报销。

                                                              十二、什么是家庭医生签约服务?

                                                              家庭医生签约服务由乡镇(街道)卫生计生服务中心组织,向签约居民提供的基本医疗服务。服务包费用由基本公卫资金、医保基金、签约居民分担。服务包包括儿童保健服务包、孕产妇服务包、高血压服务包、糖尿病服务包、脑卒中服务包、慢阻肺服务包。一般居民按照费用的40%报销,建档立卡低收入人口按照费用的45%报销。

                                                              十三、住院手续如何办理?

                                                              参保患者持社会保障卡到定点医院住院的,应填写《泗阳县医疗保险人员住院申请表》,经治医生对证、卡、人进行审核后,办理住院手续。参保居民因急诊需住院的,应在3日内补办住院手续。

                                                              十四、住院医疗费用如何结算?

                                                              参保居民需住院治疗的,按照上述要求办理住院后,出院时,按政策规定付清个人自付的医疗费用。应报销部分由定点医院与医保经办机构直接结算。

                                                              十五、转外就医手续如何办理、如何结算?

                                                              参保居民需转外治疗的,由县人民医院、县中医院、县仁慈医院、县康达医院的副高以上职称经治医师提出转院申请,填写《泗阳县医疗保险参保人员转院(诊)申报表》,到参保地医保经办机构登记备案,由医保经办机构将就医信息上传至异地联网结算平台后,方可转往外地医院就医治疗。在就诊医院发生的医疗费用,在出院时按政策规定,付清个人自付的医疗费用,应报销部分由就诊医院与参保地医保经办机构结算。

                                                              在未联网就诊医院发生的医疗费用,携带社会保障卡、发票、出院小结、费用清单(盖章)等材料到参保地乡镇人社所办理报销手续。

                                                              十六、异地居住及出差探亲人员如何就医、如何结算?

                                                              城乡居民因学习、工作等原因长期在市外居住满6个月以上,需要在外地就医的,应当凭居住证等材料在参保地医保经办机构办理异地就医备案登记。

                                                              城乡居民在市外旅游、经商、求学期间突发疾病需要在市外就医的,其本人或其亲属应当在其住院之日起10个工作日内且在住院期间,通过电话、QQ、微信等便捷方式,向当地医保经办机构办理备案手续。

                                                              在联网就诊医院发生的医疗费用,在出院时按政策规定,付清个人自付的医疗费用,应报销部分由就诊医院与参保地医保经办机构结算。在未联网就诊医院发生的医疗费用,携带社会保障卡、发票、出院小结、费用清单(盖章)等材料到参保地医保经办机构报销。

                                                              十七、异地居住人员门诊慢性病、住院起付线和报销比例如何规定的?

                                                              城乡居民因学习、工作等原因长期在市外居住满6个月以上,需要在外地就医的,先在参保地办理异地就医登记备案的,门诊慢性病、住院起付线和报销比例根据其就医的医疗机构等级按市内相同医疗机构等级报销政策执行。

                                                              十八、双向转诊的起付线如何规定的?

                                                              参保人员发生由下级医院往上级医院的转诊,起付线累积计算;由上级医院往下级医院的转诊,在下级医疗机构住院不再收取起付线。

                                                              特别提示,根据《宿迁市城乡居民基本医疗保险办法》规定:

                                                              1、无转诊备案手续的转外就医费用,按照转外就医报销比例的40%执行。

                                                              2、未按规定登记备案的居外就医费用,报销比例按照市外医疗机构住院报销比例的70%执行。

                                                              十九、大病保险是如何规定的?

                                                              大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度,是基本医疗保障制度的拓展和延伸。大病保险资金由政府每年从基本医疗保险基金中划拨,个人不缴纳大病保险费。参保人员在年度内因病住院或门诊特殊病所发生的医疗费用,属于目录范围内的甲类以及乙类(不包括个人自付)的部分,为大病保险合规医疗费用范围。

                                                              二十、大病补充保险是如何规定的?

                                                              参加基本医疗保险的“十三五”期间全市建档立卡低收入农户发生医疗费用后,在基本医保、大病保险报销,以及民政、慈善救助后,剩余合规医疗费用通过大病补充保险再予报销85%。低收入农户大病补充保险不设年度最高赔付限额,赔付额上不封顶,首年度补偿不设起付线。

                                                              待遇标准:

                                                              一、普通门诊

                                                              可刷卡结算单位

                                                              起付线(元)

                                                              报销

                                                              比例

                                                              待遇

                                                              范围

                                                              单日处方药费限额

                                                              年度

                                                              限额(元)

                                                              备注

                                                              乡镇一级医院、村居卫生室(社区服务站)

                                                              0

                                                              55%

                                                              合规药费

                                                              乡镇一级医院100元;村居卫生室30元

                                                              200

                                                              建档立卡低收入人口年度限额为240元

                                                              城区一级、二级、三级医疗机构

                                                              30元

                                                              50%

                                                              合规药费

                                                              ——

                                                              200

                                                              村居卫生机构一般诊疗费,每人每疗程6元,其中城乡居民医保基金支付5元。在实施医药价格综合改革的城市公立医院发生的诊查费,每人每次报销5元。一般诊疗费、诊查费在普通门诊待遇年度限额内。

                                                              二、门诊慢性(特殊)病

                                                              类别

                                                              病种

                                                              报销比例

                                                              报销限额(元)

                                                              门诊慢性病

                                                              冠心病

                                                              市内70%

                                                              转外35%

                                                              1000

                                                              慢性支气管炎合并肺气肿

                                                              糖尿病

                                                              市内70%
                                                              转外35%

                                                              2000

                                                              结核病

                                                              高血压病Ⅲ期

                                                              脑中卒后遗症

                                                              肺心病

                                                              市内70%

                                                              转外35%

                                                              5000

                                                              重性精神病

                                                              门诊特殊病

                                                              慢性乙肝合并肝硬化(失代偿期)

                                                              市内80%

                                                              转外40%

                                                              20000

                                                              肾病综合征

                                                              系统性红斑狼疮

                                                              帕金森氏病

                                                              再生障碍性贫血

                                                              市内80%

                                                              转外40%

                                                              30000

                                                              骨髓增生异常综合征

                                                              恶性肿瘤放化疗

                                                              市内80%

                                                              转外40%

                                                              60000

                                                              终末期肾病透析治疗

                                                              器官移植抗排斥治疗

                                                              白血病

                                                              血友病

                                                              建档立卡低收入人口慢性(特殊)病门诊报销比例提高5个百分点、年度报销限额在上述标准上提高5%。享受慢性(特殊)病门诊待遇的,每因慢性(特殊)病住院一次,当年慢性病(特殊)门诊报销限额下调20%,累计下调不超过60%。

                                                              三、住院

                                                              医院等级

                                                              起付线(元)

                                                              合规费用报销比例
                                                              (不包含起付线)

                                                              报销限额(元)

                                                              备注

                                                              乡镇一级

                                                              300

                                                              85%

                                                              16万

                                                              执行二级综合医院收费价格政策的三级医院报销比例分段上浮5个百分点

                                                              城区一级

                                                              500

                                                              80%

                                                              二级专科

                                                              500

                                                              75%

                                                              二级综合

                                                              800

                                                              70%

                                                              县级三级

                                                              900

                                                              2万以下60%;2万以上70%

                                                              市级三级

                                                              1200

                                                              2万以下60%;2万以上70%

                                                              转外

                                                              1800

                                                              2万以下50%;2万以上55%

                                                              居外

                                                              按照市内相同等级医院起付线、报销比例执行

                                                              建档立卡低收入人口住院起付线减少10%、报销比例提高5个百分点、报销限额为18万。学龄前儿童及全日制在校学生不设住院报销限额。

                                                              四、产前筛查

                                                              病种范围

                                                              报销项目

                                                              报销金额(元)

                                                              备注

                                                              唐氏综合症(21-三体综合症)、爱德华氏综合症(18-三体综合症)、开放性神经管缺陷

                                                              产前筛查

                                                              100

                                                               

                                                              产前诊断

                                                              800

                                                               

                                                              终止妊娠

                                                              500

                                                               

                                                              五、大病保险

                                                              起付线

                                                              分段(元)

                                                              市内报销比例

                                                              转外报销比例

                                                              14000

                                                              起付线-50000

                                                              50%

                                                              未备案按原报销比例的60%计算

                                                              50001-100000

                                                              55%

                                                              100001-200000

                                                              60%

                                                              200001-300000

                                                              65%

                                                              300001以上

                                                              80%

                                                              省定重点医疗救助对象、低收入医疗救助对象、建档立卡低收入人口起付线降低50%,赔付比例在上述基础上各提高5个百分点。

                                                               

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